Chirojongens Klaas Steenhuffel
Medische Fiche
Update Gegevens
Chirojongens Klaas
Medische Fiche
De ingevulde gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld. De gegevens zullen enkel gebruikt worden door leiders of door eventuele zorgverstrekkers.
Identiteit van het kind
Naam
*
Eerste
Laatste
Geboortedatum
*
dd/mm/jjjj
Afdeling
*
Mini ('08-'09)
Speelclub ('06-'07)
Rakkers ('04-'05)
Topper ('02-'03)
Kerel ('00-'01)
Aspriant ('98-'99)
leiding
Adres
*
Postcode en gemeente
*
Gsm nummer van een ouder in geval van nood
*
..../.. .. ..
Medische gegevens
Naam en telefoonnummer van de huisarts
*
Vroegere ziektes en heelkundige ingrepen
*
Bloedgroep & rhesusfactor
*
E-mail van een ouder
*
Werd uw zoon/dochter gevaccineerd tegen tetanus
*
ja
neen
Zoja, wanneer was de laatste inenting
*
Uw kind lijdt aan
*
Astma
Bedwateren
Epilepsie
Hartkwaal
Hooikoorts
Huidaandoening
Reuma
Slaapwandelen
Suikerziekte
Alergieën
Andere
Indien uw kind lijdt aan één van deze of andere aandoeningen is het aangewezen om de leiding van uw kind hiervan persoonlijk op de hoogte te brengen.
Wat moet de leiding zeker weten over de bovenstaande aandoeningen? Wat moet er gebeuren in noodsituaties?
*
Eet uw kind vegetarisch, halal of een ander specifiek dieet?
*
ja
neen
Zoja, specifieer
*
Moet uw kind tijdens zondagse activiteiten of tijdens meerdaagse uitstappen zoals ledenweekend of kamp medicijnen nemen?
*
ja
neen
Zoja, welke medicijnen en welke dosering?
*
Is uw kind vlug moe?
*
ja
neen
Kan uw kind deelnemen aan sport en spel afgestemd op zijn/haar leeftijd?
*
ja
neen
Kan uw kind zwemmen op een niveau aangepast aan zijn/haar leeftijd?
*
ja
neen
Leiding mag - behalve EHBO - niet op eigen initiatief medische handelingen uitvoeren. Zonder toestemming van de ouders mogen ze zelfs geen lichte pijnstillende of koortswerende medicatie toedienen, zoals Perdolan, Dafalgan of aspirines. Hieronder kunt u hen die toestemming geven, zodat ze voor dergelijke zorgen niet naar een arts moeten.
Wij geven toestemming aan de leiding om bij hoogdringendheid aan onze zoon of dochter een dosis via de apotheek (*)
*
ja
neen
(*)Gebaseerd op aanbeveling Kind&Gezin 09.12.2009 – Aanpak van koorts / Toedienen van geneesmiddelen in de kinderopvang
Andere nuttige inlichtingen
*
Wanneer er iets verandert aan de gezondheidstoestand van uw kind is het belangrijk om dat door te geven aan de leiding zodat zij altijd op de gepaste manier kunnen reageren.
Bij deze verklaart de ondergetekende dat de ingevulde gegevens volledig en correct zijn.
*
volledig en correct
Naam van de ondergetekende
*
Eerste
Laatste
Indien u nog vragen en/of opmerkingen heeft kan u ons steeds per mail bereiken op het adres:
chiroklaas@hotmail.com
of kan je contact opnemen met Ruben De Vis(0476/51.71.78) of met Raf Thielemans(0474/28.91.48).
Indienen
Medische Fiche
Update Gegevens